Vriendenkring Pidpa - Toetredingsformulier

Toetredingsformulier


Personeelsnummer:            ....
Naam en voornaam:            
Straat + huisnr:             
Postkode:                    
Gemeente:                    
Geboortedatum:               
E-mail (privaat)             
GSM (Privaat)                


Kind famnaam+voorn+gebdat:       V  M
Kind famnaam+voorn+gebdat:       V  M
Kind famnaam+voorn+gebdat:       V  M
Kind famnaam+voorn+gebdat:       V  M
Kind famnaam+voorn+gebdat:       V  M
Standplaats:                 

  
Datum ondertekening:

wenst lid te worden van de vriendenkring en geeft aan Pidpa de toelating om de bijdrage voor de Vriendenkring Pidpa maandelijks af te houden van de wedde vanaf de volgende weddedoorgang.

Deze toelating blijft geldig zolang tot ze, bij eventuele uittreding uit voornoemde vereniging, bij eenvoudig schrijven zal opgezegd worden.

Gelieve dit formulier 2 maal af te printen, te ondertekenen en terug te zenden aan de personeelsdienst en vriendenkring van Pidpa.

Handtekening